Emisión

Campos Obligatorios *

ACH. Previsión y Cobertura Funeraria (Grupo F.)

DETALLE DEL TOMADOR

Nacionalidad *

Identificación *

Nombre *

Apellido *

F. Nac *

Edad *

DETALLE LOS DATOS DEL TITULAR Y BENEFICIARIOS

Nro Identificación *

Nombre *

Apellido *

Sexo *

F. Nac *

Edad *

¿Fuma? *

P. Residencia: *

Correo *

Teléfono *

TIPO DE POLIZA

INDIVIDUAL | FAMILIAR

DECLARACION DE RIESGO

Haga clic si su respuesta es afirmativa para cada pregunta y proporcione detalles según sea el caso.

Declaro que todos los datos proporcionados son ciertos, completos, libres de falsificación, reticencia y omisión. y Autorizo a cualquier institución u organismo público o privado para que antes o después de un evento cubierto por la póliza suministre cualquier dato de interés para el asegurador.

Declaro que no conozco, ni he sido diagnosticado con alguna enfermedad o condición grave de salud que ponga en riesgo mi integridad física o mi vida. Por lo afirmo que me encuentro en buen Estado de Salud.

Declaro que no practico deportes o actividades recreativas o profesionales u ocupación de riesgo que pongan en peligro mi integridad física o mi vida

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza cuya suscripción en este acto solicito, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, títulos o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento del Terrorismo.

¿Ha padecido enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial, infarto al miocardio, arritmia cardíaca, angina de pecho, fiebre reumática, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis? En caso de afirmativo, indique detalles: Fecha de diagnóstico, Médico tratante, Estado de salud actual.

¿Ha padecido Enfermedades endocrinas: diabetes, obesidad, alteraciones del colesterol y triglicéridos? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Fecha de Diagnóstico, Médico Tratante, estado de salud actual

¿Ha padecido enfermedades Hematológicas? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Diagnostico, Fecha de inicio, Médico Tratante, Estado de salud actual

¿Consume: Tabaco o cigarrillo o cualquier otra droga adictiva? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Fecha de inicio del hábito, Cantidad diaria

Your message has been sent successfully.

Sorry, error occured this time sending your message.

Verificar Pago

Sub-Total:
0$

Cupon:

Frecuencia de pago * Detalles

Total:

Total VES:
0

Información de tarjeta

Numero de tarjeta

Expiración:

Codigo cvv

Moneda
USD | VES

Información de tarjeta

Numero de tarjeta

Expiración:

Mes

Codigo cvv

Total (USD):

Total (VES):
0

En la siguiente cotización se comtempla los impuestos IGTF(3%) para el pago en divisas

Detalle	Monto
Sub-Total:
IGTF:	0 USD
Total USD:	0 USD
Total BsF.:	0 BsF.

Emisión

Procesando solicitud de pago

Este proceso puede demorar unos minutos, manténgase en linea

ACH. Previsión y Cobertura Funeraria (Grupo F.)

Verificar Pago

Total:

Información de tarjeta

Emisión

Procesando solicitud de pago

Este proceso puede demorar unos minutos, manténgase en linea

ACH. Previsión y Cobertura Funeraria (Grupo F.)

Verificar Pago

Total:

Información de tarjeta

Desea Generar un enlace de pago?

Formulario de pago Bancamiga

Información de tarjeta

Total (USD):

Formulario de pago Banco Plaza

Datos del pago movil

Datos de comprobación

Agregar extensión familiar

Pago por efectivo

En la siguiente cotización se comtempla los impuestos IGTF(3%) para el pago en divisas

Formulario de pago Banco Plaza