Campos Obligatorios *
Haga clic si su respuesta es afirmativa para cada pregunta y proporcione detalles según sea el caso.
Declaro que todos los datos proporcionados son ciertos, completos, libres de falsificación, reticencia y omisión. y Autorizo a cualquier institución u organismo público o privado para que antes o después de un evento cubierto por la póliza suministre cualquier dato de interés para el asegurador.
Declaro que no conozco, ni he sido diagnosticado con alguna enfermedad o condición grave de salud que ponga en riesgo mi integridad física o mi vida. Por lo afirmo que me encuentro en buen Estado de Salud.
Declaro que no practico deportes o actividades recreativas o profesionales u ocupación de riesgo que pongan en peligro mi integridad física o mi vida
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza cuya suscripción en este acto solicito, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, títulos o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento del Terrorismo.
Presiona confirmar para generar
Luego que realice el pago movil, llene el formulario de pago para la emisión
Rellene los datos correspondientes para la extensión familiar
Rellene los datos correspondientes el pago
Nota: La transacción puede contener un costo adicional debido a comisión por parte del banco.
